临终患者说不出来痛不痛？非言语疼痛评估方法与观察要点（含步骤）
“他话都说不利索了，我哪知道他疼不疼”
很多家属面对说不清楚话的亲人，常凭直觉判断「应该不疼了」——人安静躺着，没喊没叫，看上去是「舒服」。可一旦给他翻个身、擦个澡，他突然皱眉、攥紧床栏、呼吸变得急促，甚至低声呻吟，家属又慌了：这到底是疼，还是单纯的虚弱？
疼痛是一种主观感受，能说的人尚且会低估自己的痛，不能说的人，更需要一套看得见、可记录、可比较的评估方法。这篇文章把面部表情量表、行为观察、特殊人群工具讲清楚，让无法言语的患者也能被「看见」。
本文要点
- 沉默不等于无痛：终末期患者由于意识障碍、失语、插管、失智等原因无法自述疼痛，但疼痛依然存在，是临终阶段最被低估的痛苦之一。
- 首选自述，其次观察：只要患者能理解问题，就先用数字或面部表情量表；无法自述时，转用基于行为和生理的观察工具。
- Faces 量表适合清醒但表达困难者：六张脸对应 0 到 5 分，操作简单，是居家和病房最常用的非言语工具。
- 昏迷患者用 BPS 或 CPOT：通过面部、肢体、依从性、呼吸等指标打分，由经过培训的医护或家属在固定时点评估。
- 评估要做在「动作」前后：翻身、搬动、换药、排便前后各评一次，能发现体位相关疼痛和隐性压痛。
- 记录交给医护才能用得上：把分数、行为、触发动作、距上次给药时间一起记录，是调整镇痛方案最直接的依据，相关用药原则可参考临终疼痛管理总论：癌痛三阶梯与个体化用药。
一、为什么临终患者常常「说不出来痛」
终末期患者无法主诉疼痛的原因很多，常见六类：
- 意识水平下降。嗜睡、昏睡、浅昏迷时，患者虽能感受到疼痛，却无法组织语言回应。
- 失语或构音障碍。脑卒中后遗症、脑肿瘤累及语言中枢，让患者听得懂却说不出。
- 气管插管或气切。讲话通道被占用，连「疼」这一个字都说不出来。
- 失智症中晚期。患者无法理解「0 到 10 分」是什么，也无法回忆和比较疼痛，关于失智终末期的特点可参考失智症（老年痴呆）终末期照护：喂食、失禁与躁动。
- 严重虚弱与呼吸费力。说一句话要换三口气，表达疼痛成了一件「奢侈」的事，相关状态可参考临终乏力、嗜睡怎么照护？终末期虚弱的管理。
- 谵妄状态。意识波动、注意力涣散，回答常常不可靠，需要和疼痛鉴别，相关内容可看临终谵妄：意识模糊、说胡话、出现幻觉怎么照护？。
正因为这些原因，临床研究反复发现：医护和家属「凭印象」判断患者不疼，和客观评估结果之间差距很大，漏诊疼痛的比例可高达三到四成。也就是说，看上去很安静的患者，可能正在默默忍痛。
二、不能说话≠不痛：三个常见误区
误区一：「没喊就是不疼」。很多老人一辈子「扛」惯了，到终末期即使清醒也很少主动喊疼；失智患者更可能用烦躁、抓人、拒绝触碰来表达疼痛，而不是说出来。
误区二：「安静睡着就是舒服」。嗜睡和昏迷患者无法主动表达，但疼痛引起的交感反应依然存在——心率加快、血压上升、呼吸变浅变快、肌肉绷紧，都是「身体在说话」。
误区三：「等他喊疼再给止痛药」。按需给药在无法自述疼痛的人身上几乎等于「不给」，对这部分患者，镇痛药应按时给药、并在疼痛信号出现时及时追加，具体阿片类药物的使用误区可看临终患者用吗啡会上瘾、加速死亡吗？癌痛用药6大误区。
三、面部表情量表（Faces 量表）怎么用
Faces 量表（Wong-Baker 面部疼痛评定量表）是一排六张表情图，从左到右依次为：笑、微笑、无表情、略皱眉、皱眉、哭脸，对应 0 到 5 分。它原本是为儿童设计的，却特别适合清醒但表达困难、文化程度不高或失智早期的老人。
使用步骤见文首 howto 块，这里强调几个关键点：
- 患者必须先能看见、能理解。视力差的把图放大到 A4 纸大小，凑近 30 厘米；听力差的指着图说明，不要只口头描述。
- 让患者指认或眨眼。手不能动的，可以约定「眨一下选左边那张，眨两下选右边那张」逐张排除。
- 不要替患者选。家属「看表情觉得他挺疼」不等于患者本人评的分数，Faces 量表的意义在于让患者自评，而不是替他评。
- 同一时点同一工具。今天用 Faces、明天换数字量表，分数没法比较，选定一种后坚持使用。
分数记录后，0 分为无痛，1 到 2 分为轻度、3 分为中度、4 到 5 分为重度。中度以上要考虑追加镇痛药，重度疼痛属于需要立即处理的情况。
四、行为观察：从六类信号判断疼痛
当 Faces 量表也用不上时——患者昏迷、严重失智、术后带管——就要靠行为观察。常用的工具是 BPS（行为疼痛量表，评估面部表情、上肢活动、依从性、通气四项）和 CPOT（重症监护疼痛观察工具，评估面部、活动、肌肉紧张、呼吸/对呼吸机依从四项）。居家简化版可以记六类信号：
- 面部：皱眉、咬唇、眼紧闭、鼻唇沟加深、张口做痛苦表情；
- 上肢与身体：攥拳、抓床栏、蜷缩、反复摩擦某一部位、肢体僵直；
- 发声：呻吟、叹气、喊叫、抽泣，带管患者可能出现「无声发声」的口型；
- 呼吸：急促、变浅、屏气、节律紊乱、人机对抗（带管者）；
- 配合度：拒绝翻身、躲避触碰、推开照顾者的手、表情抗拒；
- 皮肤与生理：苍白、出汗、心率血压较基线明显上升。
打分时每类按 0（无）/1（轻度）/2（明显）记录，总分越高越提示疼痛。行为信号没有一处是疼痛的「金标准」，要和患者基线状态比较：平时就皱眉的失智老人，不能仅凭皱眉判疼，需要叠加多个信号或结合动作诱发。
五、评估之后怎么和医护沟通
评估不是目的，评估结果能用得上才是目的。和医护沟通时，建议按下面四件事说清楚：
- 分数和工具：「Faces 量表 3 分」或「BPS 总分 6 分」，说清用的哪把尺子，医生才好纵向比较；
- 触发动作：「翻向左侧时皱眉、抓床栏」「擦洗后背时呻吟」，指向具体部位和体位，便于定位；
- 距上次给药时间：镇痛药是否在谷效应期，是否该到追加时机，芬太尼贴剂等长效用药的评估窗口见芬太尼贴剂怎么用？剂量、贴敷部位与更换时间；
- 本次发作持续多久、有没有缓解：是持续性疼痛还是活动诱发，性质不同处理不同。
把这些写在小本子上或护理记录单上，比口头描述「他好像有点疼」有用得多。如果居家照护，团队通常会教家属一份简化的疼痛日记，按时段填写。
六、特殊人群：失智、昏迷、插管患者
失智患者更可能用行为改变表达疼痛——突然烦躁、拒绝进食、反复抓某处、夜里更闹。出现这些变化时，先想「会不会是疼」，再想谵妄和感染。失智终末期评估工具可选用 PAINAD（失智症不言语疼痛评估），从呼吸、负面发声、面部、肢体语言、可安抚性五项打分。
昏迷患者用 BPS 或 CPOT，由护士在基础状态和可能诱发疼痛的操作前后各评一次，比如吸痰、翻身、换药。家属能帮上忙的是：记录操作前后的反应差异，发现「哪一类操作特别容易让他皱眉」，下次提前告知医护。
插管患者不能用自述量表，但人会「无声发声」：嘴唇做出喊「疼」的口型、眉间紧皱、人机对抗（呼吸机和患者呼吸节律打架），都是疼痛信号。这种情况下追加镇痛药常常同时改善「疼痛」和「人机对抗」两个问题。
七、家属自身的情绪：别把「没评出来」当成自责
很多家属学会评估之后，反而陷入另一种焦虑：「他皱眉我是不是漏了？」「昨天我给他翻身他哼了一声，是不是我弄疼他了？」这种自责很常见，但要知道：
- 疼痛评估是持续的过程，不是一次定终身，漏一次、补一次，比纠结自责有用；
- 终末期患者很多动作是肌阵挛、惊跳、谵妄引起的，不一定都是疼痛，必要时请医护判断；
- 家属自身的疲惫、焦虑会放大对「疼痛信号」的敏感度，先把自己照顾好，对照护质量更有用，家属自身的情绪支持可参考临终心理支持：焦虑、抑郁与情绪疏导。
把评估当作「和患者沟通的方式」，而不是「考试」，心态会稳很多。患者即便说不出来，被持续观察、被认真记录这件事本身，就是一种被在意。
八、家属常问的几个问题
Q：Faces 量表我家里没有印好的图，能用手机给老人看吗？ 能。在手机上搜「Wong-Baker 面部疼痛评定量表」存图，评估时把屏幕调亮、字号放大到整屏，凑近 30 厘米让老人指认即可。注意每次都用同一组图，不要今天用这一版、明天换另一版，分数才好比较。
Q：老人已经昏迷了，皱眉是不是就一定是疼？ 不一定。昏迷患者的皱眉可能来自疼痛，也可能来自吸痰、体位不适、膀胱胀满、皮肤受压，甚至是反射性动作。需要结合操作前后对比来判断——如果只在翻身或吸痰时出现，操作结束 3 到 5 分钟后缓解，更像是操作相关不适；如果持续存在、伴随心率血压上升，才更支持疼痛，最终判断交给医护。
Q：评估出来是中度疼痛，我能自己加一片止痛药吗？ 不建议自行加药。把评估结果电话告知主管医生或安宁疗护团队，由医生根据用药史、肝肾功能、距上次给药时间决定追加剂量和种类，自行加药尤其阿片类药物有过量呼吸抑制的风险。住院照护里，疼痛评估和用药调整是核心内容之一，可看临终关怀服务内容全解：住院安宁疗护能得到什么？。
Q：我家老人失智，连 Faces 量表都用不了，怎么办？ 失智中晚期可用 PAINAD 量表，从呼吸、负面发声、面部表情、肢体语言、可安抚性五项打分，每项 0 到 2 分，总分 2 分以上提示可能存在疼痛。这份量表不需要患者配合，全靠观察，护士会教家属怎么用。
写在最后
疼痛评估，本质上是「让说不出来的人也能被听见」。Faces 量表也好、行为观察也好、PAINAD 也好，工具只是桥梁，真正起作用的，是家属愿意花十分钟安静地观察、记录、汇报的那份心。
如果您正在照护一位无法言语的亲人，不知道他到底疼不疼，欢迎拨打 0451-8808-3311（24 小时），我们可以教您使用评估工具、判断分数、决定何时需要追加镇痛药，也可以安排住院评估与照护。